V době, kdy stále probíhá diskuse nad zákoníkem práce a MPSV připravuje jeho novelizaci, dovolujeme si předložit Vám článek Doc. Jiřího Knora, PhD. K této problematice z prosince 2023. Diskusí k novele ZP na MPSV se krom odborů a ostatních profesních skupin zúčastní tentokrát i zástupce AZZS ČR.
Zapomnělo se na lékaře na záchranných službách
20.12.2023
Mediálním tématem číslo jedna byly v posledních dnech přesčasy lékařů a jejich odměňování. Podle doc. Jiří Knora se ale zapomnělo na lékaře záchranných služeb. Sepsal proto pro Zdravotnický deník komentář, v němž poukazuje na nenahraditelnost lékařů na záchrankách a na hrozbu rozpadu přednemocniční péče, jejíž kvalitu nám dosud mohly jiné země závidět. Jiří Knor se zabývá vzděláváním lékařů a záchranářů od poloviny 90. let a sám má velké praktické zkušenosti s tímto oborem.
Nedostatek lékařů a záchranky
Úvod
Ze sdělovacích prostředků se kontinuálně dozvídáme, že je nedostatek lékařů. Televizní reportáže nás přivádějí do míst, kde je obtížné sehnat praktického lékaře, ještě horší je to s dostupností stomatologů, u kterých se navíc stále platí víc a víc za ošetření. V pořadu „Máte slovo“ se bije na poplach, reportáže ukazují města a obce, která se snaží získat lékaře do svého regionu za každou cenu. Naprosto tristní je situace u praktických lékařů pro děti a dorost, kde péče je zajištěna pouze hraničně, a to za cenu přesluhování lékařek a lékařů, kteří už dávno měli užívat zasloužený odpočinek důchodového věku. Demografická křivka věku lékařů primárního kontaktu pro dospělé také rozhodně k optimismu vést nemůže. Nemocnice okresního formátu na tom jsou sice o něco lépe, ale nedostatek lékařů se začíná projevovat i zde, a to zejména v páteřních oborech medicíny (interna, chirurgie).
A do toho všeho mladí lékaři z nemocnic protestují. Původně zcela legitimní a racionální požadavek na zajištění služeb lékařů v souladu se Zákoníkem práce, tak jak je to normální v jakékoliv jiné profesi, byl politiky a veřejnoprávními médii nakonec odprezentován veřejnosti jako lékařská stávka pro peníze. Dopadne to pravděpodobně stejně jako před 10 lety. Stejné sliby a politické proklamace, (nejen)mladí lékaři budou dál sloužit otrocké přesčasové hodiny, přisypou se nějaké peníze z rozpočtu zdravotních pojišťoven (je to dle zákonů vůbec možné?) a k systémové změně nedojde. Nějak se ale zapomnělo na lékaře na záchranných službách.
Záchranka a lékaři
Nejde mi o zamýšlení se nad příčinami nedostatku zájmu o dříve vysoce prestižní povolání v obecné rovině. Tématem je zamyšlení nad profesí, která je podle některých jedinců na vymření. Jde o lékaře záchranné služby (ZZS, záchranka).
Je zajímavé, že politicky spíše projde absence a zrušení pozice lékaře záchranné služby v regionu, než absence dětského lékaře či stomatologa. Jde zřejmě o to, že zuby jednou rozbolí každého, kdežto u záchranky všichni věří, že jí nikdy nebudou potřebovat. A když ano, tak to přece nějak dopadne….vždyť si jí platíme!
Když prohlásí laik, že v cizině lékaře na záchrance nepotřebují, protože tam se přece o pacienty v terénu starají paramedici (záchranáři-nelékaři) nebo hasiči, lze to jednoduše přejít. Horší je, když se s tímto názorem ztotožní vysoký úředník ministerstva zdravotnictví či vysoký-představitel zdravotnictví na úrovni kraje (často původně nezdravotník). Zatím jsou to názory ojedinělé a jejich autoři je neprohlašují veřejně. Myšlenka však probublává, rozšiřuje se a stává se nebezpečnou. Je populárnější o to víc, že postupnou likvidací výjezdových stanovišť s lékařem se jednak významně ušetří na mzdových prostředcích a jednak se opticky „vyřeší“ personální problém. Tento přístup je však velmi krátkozraký a do budoucna nebezpečný. S problémem nedostatku lékařů se potýká každý ředitel záchranné služby v ČR. A není to jednoduché, zažil jsem to jako dočasně pověřený ředitel na vlastní kůži. Nyní jsem rád za každého ředitele záchranky, který se snaží neredukovat počty lékařů ve výjezdových skupinách a vytvořit jim motivující pracovní podmínky, a za každého zřizovatele, který ředitele záchranky v tomto úsilí podporuje. Nicméně např. jedna z největších záchranek v ČR snížila v průběhu 2 let (2022-2023) počet výjezdových skupin s lékařem o 5. Potichu a bez mediálního zájmu. A tak máme regiony (okresy) s velkou rozlohou a nízkou hustotou obyvatel s jedním lékařem záchranky na počet obyvatel více než 100 000. Ve stejném regionu sice působí cca 50 praktických lékařů, nikoliv však v režimu 24/7.
Bohužel se tak rozkládá systém přednemocniční péče, který nám mohou ve světě závidět, a který se budoval po generace. Tento systém v ČR byl dlouhodobě vytvářen na základě přítomnosti lékaře, který je zároveň nositelem odbornosti a zodpovědnosti. V ČR se tato tradice rozvíjí od roku 1974 (Věstník MZd). V devadesátých letech vznikla při Institutu pro vzdělávání lékařů a zdravotníků Katedra urgentní medicíny, která se stala zázemím pro vzdělávání lékařů záchranek a budoucích urgentních příjmů. Katedra, na které od jejích začátků působil i autor tohoto textu, byla základním předpokladem pro vznik lékařského oboru a zahájení a zavedení atestačních zkoušek z urgentní medicíny v roce 1999.
Jistě, spoustu práce lékaře dnes zastanou a mohou zastoupit (a také zastupují) kvalitní záchranáři, ale právě v těch nejvíce vypjatých situacích lékař nahraditelný není. Nejde o bagatelizaci práce nelékařů, naopak, sebelepší lékař se na druhou stranu bez týmové spolupráce v terénu neobejde.
Můžeme si říci, že jde přece jen o záchranku. Pokud by chtěl současný význam, kvalitu a organizaci přednemocniční neodkladné péče (PNP) v ČR kdokoliv rozporovat, doporučuji předtím k prostudování recentní panevropské studie EURECA I a II. Tyto studie na populaci 175 milionů obyvatel Evropy sledovaly úspěšnost řešení srdečních zástav v terénu v různých zemích a prakticky ve všech klíčových parametrech prokázaly, že se ČR pohybuje v pásmu nadprůměru či na úplné špičce. Jen pro doplnění, u každé diagnostikované srdeční zástavy se zahájenou neodkladnou resuscitací v terénu v ČR je vždy přítomen lékař (1, 2, 3).
Rozpoznání a řešení srdečních zástav v terénu je jakýmsi zlatým standardem hodnocení kvality přednemocniční neodkladné péče (PNP) v daném regionu. Opravdu chceme dopustit, abychom o zavedený systém PNP přišli?
V roce 2017 vyšel autorovi tohoto textu v časopise České lékařské komory (ČLK) Tempus medicorum článek, ze kterého je vybrán shrnující odstavec:
Citace: „…. Lékař záchranné služby není nedostatkovou profesí kvůli nízkému finančnímu ohodnocení, ale zejména kvůli (forenzní) rizikovosti povolání a vztahu společnosti k této profesi. Obávám se, že podobná situace je i v některých jiných medicínských oborech, nicméně ZZS jsou v tomto ohledu postiženy nejvíce. Pokud bude tento trend v záchranných službách pokračovat, budeme se stále více setkávat s nelékařskými posádkami. Při vší úctě ke kvalitním záchranářům nelékařům nevím, jak potom lege artis ošetřit pacienty např. s mozkolebečním poraněním, s plicním edémem, v epileptickém statusu, s polytraumatem, děti po tonutí, jak léčit pacienty se zničující bolestí, či kdo bude úředně konstatovat smrt např. po neúspěšné neodkladné resuscitaci.
Lékařské fakulty v ČR ročně opouští asi 1500 čerstvých lékařů absolventů. Někteří se vrací do své vlasti, protože zde studovali jako cizinci, někteří se nebudou živit medicínou, někteří odejdou za západní hranice, neboť tam si jejich znalostí váží více – a znovu opakuji: nejde hlavně o peníze. V ČR jich pak zůstává stěží polovina. Pokud chce někdo tvrdit, že systém není ohrožen, pak si s ním dovolím nesouhlasit, i kdyby to byl poslanec či ministr. Kolegové z Ukrajiny nebo rovníkové Afriky naši medicínu asi nezachrání….“ (4).
Každé slovo tohoto textu platí i dnes, a to se zvýšenou intenzitou. Po 7 letech lze konstatovat, že čas tento problém jen prohloubil, od akce „Děkujeme odcházíme“ k žádným systémovým změnám ve zdravotnictví prostě nedošlo. Všechny vlády se obávají provést rozumnou systémovou změnu, tedy reformu zdravotní péče, neboť pokud bude racionální, nebude politicky populární.
Pojďme se však blíže podívat na aspekty činnosti lékařů záchranek z oborného a legislativního pohledu.
Smysluplnost práce lékaře záchranky
Pro názornost důležitosti přítomnosti lékaře na záchrance, zmíním jeden hypotetický příklad, který snad každému bude zřejmý. Představte si území kraje, kde lůžková zdravotnická zařízení nejsou schopna převzít z terénu od záchranky dětského pacienta s těžkým traumatem v režimu intenzívní péče. Takových krajů je několik. Je to logické, centrová péče o těžce zraněné děti je lokalizována většinou do fakultních nemocnic (tzv. dětská traumacentra). Představte si tedy hypotetickou situaci, že máte v sanitce pacienta předškolního věku s těžkým zraněním po dopravní nehodě, ke které došlo v odlehlé lokalitě. Stav pacienta vyžaduje kromě základního ošetření uvedení do umělého spánku s hlubokou analgézií, s převedením na umělou plicní ventilaci, s dostupným monitoringem vitálních funkcí. Zapomeňte na vrtulník, počasí je „neletové“. S plnou zodpovědností za jeho osud je pacient transportován v sanitce 40, 50 nebo 60 km na místo definitivního určení, do dětského traumacentra. Vzít v takové situaci malému pacientovi právo na ošetření lékařem, je jako vzít mu právo na kvalitní přežití, a třeba i na přežití vůbec. Pak analogicky můžeme zrušit třeba lékaře na jednotkách intenzívní péče. Pokud někdo závažnost problému absence lékaře v terénu přesto zpochybňuje, doporučuji k přečtení níže uvedený článek z renomovaného odborného časopisu, který popisuje skutečný příběh (5).
A neodpustím si „náborový odstavec“ pro mladé kolegy lékaře, potenciální záchranáře: Na žádné jiné pozici, než jako lékař ZZS nebudete mít možnost ošetřovat pacienty v celém věkovém spektru, napříč všemi klinickými obory, a to v krizových situacích. Společenská poptávka po práci záchranek je rok od roku vyšší, záchranky dávno neplní jen ty povinnosti, které jim ukládá zákon o záchranné službě (a zdaleka nejde jen o Covid). Kromě stavů v režimu intenzivní medicíny jsme nuceni řešit pacienty v paliativní a následné péči, stavy závislostí, běžné akutně dekompenzované neurologické a geriatrické stavy atd. Práce na záchrance je zároveň hlubokou sociologickou sondou, je nutno jednat nejen s pacientem a jeho příbuznými a být jim dobrým psychologem, ale s lidmi celého společenského spektra, policií a také s přetíženými kolegy v nemocnicích, kterým „zase“ vezete práci. Málokdo Vám poděkuje, ale věřte nebo ne, to zadostiučinění, nadhled a vnitřní uspokojení po úspěšném zásahu za to všechno stojí. Vynaložená námaha na vzdělávání a získávání zkušeností se mnohonásobně vrátí, a to mohu konstatovat po dlouhých letech strávených nejen v nemocnici, ale hlavně na záchrance.
Závěr
Opravdu chceme záchranky bez lékařů? Je vhodné a přirozené podporovat především české lékaře. A věřím, že Ministerstvo zdravotnictví, krajské úřady a ČLK s podporou nezapomenou ani tu malou, ale aktuálně zcela společensky nezbytnou a nezastupitelnou skupinu lékařů ze záchranek.
Literatura:
- GRÄSNER, Jan-Thorsten, Jan WNENT, Johan HERLITZ, et al. Survival after out-of-hospital cardiac arrest in Europe – Results of the EuReCa TWO study. Resuscitation [online]. Ireland: Elsevier B.V, 2020, 148, 218-226 [cit. 2022-04-06]. ISSN 0300-9572.
- GRÄSNER, Jan-Thorsten, Rolf LEFERING, Rudolph W KOSTER, et al. EuReCa ONE-27 Nations, ONE Europe, ONE Registry: A prospective one month analysis of out-of-hospital cardiac arrest outcomes in 27 countries in Europe. Resuscitation [online]. Ireland: Elsevier Ireland, 2016, 105(1), 188-195 [cit. 2022-03-11]. ISSN 0300-9572.
- Škulec R, Šín R, Knor J, Sviták R, Franěk O, Mokrejš P, Smržová E, Dudáková J, Truhlář A. Epidemiologie mimonemocniční náhlé zástavy oběhu v České republice–národní výsledky studie EuReCa ONE,Anest intenziv Med 2017;28:176–182
- Knor, Jiří: Nedostatek lékařů: planá chiméra, nebo reálná hrozba? 18.7.2017 TEMPUS Medicorum str. 09 Zdravotnictví volá o pomoc
- Knor, Jiří; Pekara, Jaroslav; Pavlíček, P.: Závažné kraniotrauma v dětském věku: význam včasné ofenzívní terapie. Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Čechoslovaca, 2022
Doc. MUDr. Jiří Knor, Ph.D.